REFBLOK KVKK BAŞVURU FORMU

Son güncelleme: 29 Temmuz 2026

REFBLOK markası altında faaliyet gösteren [RESMÎ TİCARİ UNVAN] (“REFBLOK”), kişisel veri sahipleri tarafından 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVK Kanunu”) 11. maddesi kapsamında yapılacak başvuruların hızlı, doğru ve güvenli şekilde değerlendirilebilmesi amacıyla işbu KVKK Başvuru Formu’nu hazırlamıştır.

Formun doldurulmasıyla ilgili sorularınızı [TELEFON NUMARASI] üzerinden veya refblokstudio@gmail.com adresinden bize iletebilirsiniz.

I. VERİ SAHİBİNİN HAKLARI

İşbu Başvuru Formu’nu doldurmadan önce refblok.com adresinde yer alan REFBLOK KVKK Aydınlatma Metni’ni inceleyerek kişisel verilerinizin işlenmesi ve KVK Kanunu’nun 11. maddesinde düzenlenen haklarınız hakkında bilgi edinebilirsiniz.

KVK Kanunu kapsamında kişisel veri sahibi olarak;

  • Kişisel verilerinizin işlenip işlenmediğini öğrenme,
  • Kişisel verileriniz işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,
  • Kişisel verilerinizin işlenme amacını ve bu amaca uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
  • Kişisel verilerinizin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,
  • Eksik veya yanlış işlenen kişisel verilerinizin düzeltilmesini isteme,
  • Kanuni şartların oluşması hâlinde kişisel verilerinizin silinmesini veya yok edilmesini isteme,
  • Düzeltme, silme veya yok etme işlemlerinin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
  • Kişisel verilerinizin yalnızca otomatik sistemler aracılığıyla analiz edilmesi sonucunda aleyhinize bir sonuç ortaya çıkmasına itiraz etme,
  • Kişisel verilerinizin kanuna aykırı olarak işlenmesi nedeniyle zarara uğramanız hâlinde zararın giderilmesini talep etme

haklarına sahipsiniz.

II. BAŞVURU YÖNTEMİ

KVK Kanunu’nun 11. maddesinde belirtilen haklarınızdan herhangi birini kullanmak istemeniz hâlinde işbu Başvuru Formu’nu eksiksiz şekilde doldurarak, talebinizle ilgili bilgi ve belgelerle birlikte aşağıdaki yöntemlerden biriyle REFBLOK’a iletebilirsiniz:

1. Şahsen Başvuru

Formun ıslak imzalı bir nüshasını, kimliğinizi doğrulamaya yarayan bir belgeyle birlikte aşağıdaki adrese şahsen teslim edebilirsiniz:

Başvuru adresi:
[AÇIK İŞLETME ADRESİ]

Başvuru zarfının üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Başvuru” yazılmalıdır.

2. Noter veya Posta Yoluyla Başvuru

Formun ıslak imzalı bir nüshasını noter, iadeli taahhütlü posta veya kimliğinizin doğrulanabildiği diğer yazılı yöntemlerle aşağıdaki adrese gönderebilirsiniz:

Başvuru adresi:
[AÇIK İŞLETME ADRESİ]

Başvuru zarfının üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Başvuru” yazılmalıdır.

3. KEP Üzerinden Başvuru

Formu güvenli elektronik imza veya mobil imza ile imzalayarak aşağıdaki KEP adresine gönderebilirsiniz:

KEP adresi:
[KEP ADRESİ]

E-postanın konu kısmına “KVKK İlgili Kişi Başvurusu” yazılmalıdır.

4. Kayıtlı E-Posta Adresiyle Başvuru

REFBLOK’a daha önce bildirdiğiniz ve sistemlerimizde kayıtlı bulunan e-posta adresinizi kullanarak başvurunuzu aşağıdaki adrese gönderebilirsiniz:

E-posta adresi:
refblokstudio@gmail.com

E-postanın konu kısmına “KVKK İlgili Kişi Başvurusu” yazılmalıdır.

Başvurunun normal bir e-posta adresi üzerinden yapılması hâlinde, başvuruda kullanılan e-posta adresinin daha önce REFBLOK’a bildirilmiş ve sistemimizde kayıtlı olması gerekir.

III. VERİ SAHİBİNE AİT BİLGİLER

Başvurunuzun doğru kişiyle ilişkilendirilebilmesi ve güvenli şekilde sonuçlandırılabilmesi için aşağıdaki bilgileri eksiksiz doldurunuz.

Ad ve Soyad:

T.C. Kimlik Numarası:

Yabancı kişiler için uyruğu, pasaport numarası veya varsa kimlik numarası:

Tebligata Esas Yerleşim Yeri veya İş Yeri Adresi:

Telefon Numarası:

E-posta Adresi:

IV. REFBLOK İLE OLAN İLİŞKİNİZ

REFBLOK ile olan ilişkinizi aşağıdaki seçeneklerden uygun olanı işaretleyerek belirtiniz:

[ ] Müşteri
[ ] Üye
[ ] İnternet sitesi ziyaretçisi
[ ] İş ortağı
[ ] Tedarikçi
[ ] Çalışan
[ ] Eski çalışan
[ ] İş başvurusunda bulunan
[ ] Diğer: _______________________________________________

İlişkiniz sona ermişse ilgili tarih aralığını; müşteri veya üyeyseniz varsa sipariş ya da üyelik bilgilerinizi aşağıda belirtiniz.

İlişki detayları:

Varsa sipariş numarası:

Varsa üyelikte kullanılan e-posta adresi:

V. VERİ SAHİBİNİN TALEPLERİ

Kişisel verilerinizle ilgili talep veya taleplerinizin yanındaki kutucuğu “X” işaretiyle işaretleyiniz.

1. Kişisel Verilerin İşlenip İşlenmediğini Öğrenme

[ ] Kişisel verilerimin REFBLOK tarafından işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.

Belirli bir kişisel veriye ilişkin bilgi almak istiyorsanız aşağıda belirtiniz:

2. İşlenen Kişisel Veriler Hakkında Bilgi Alma

[ ] REFBLOK tarafından işlenen kişisel verilerim hakkında bilgi talep ediyorum.

Talebinize konu olan belirli bir kişisel veri varsa aşağıda belirtiniz:

3. Kişisel Verilerin İşlenme Amacını Öğrenme

[ ] Kişisel verilerimin hangi amaçlarla işlendiğini ve bu amaçlara uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.

Talebinize konu olan belirli bir kişisel veri veya işlem varsa aşağıda belirtiniz:

4. Kişisel Verilerin Aktarıldığı Tarafları Öğrenme

[ ] Kişisel verilerimin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.

Talebinize konu olan belirli bir kişisel veri veya aktarım işlemi varsa aşağıda belirtiniz:

5. Eksik veya Yanlış Verilerin Düzeltilmesi

[ ] Eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin düzeltilmesini istiyorum.

Eksik veya yanlış olduğunu düşündüğünüz kişisel veriyi ve nasıl düzeltilmesini istediğinizi aşağıda açıklayınız. Talebinizi doğrulayan belge varsa başvuruya ekleyiniz.

6. Düzeltmenin Üçüncü Kişilere Bildirilmesi

[ ] Kişisel verilerimde yapılacak düzeltmenin, verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum.

Talebinize konu olan kişisel veriyi aşağıda belirtiniz:

7. Kişisel Verilerin Silinmesi veya Yok Edilmesi

[ ] Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması nedeniyle silinmesini veya yok edilmesini istiyorum.

Silinmesini veya yok edilmesini istediğiniz kişisel verileri ve işlenme sebebinin neden ortadan kalktığını düşündüğünüzü aşağıda açıklayınız:

8. Silme veya Yok Etme İşleminin Üçüncü Kişilere Bildirilmesi

[ ] Kişisel verilerimin silinmesi veya yok edilmesi işleminin, verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum.

Talebinize konu olan kişisel veriyi aşağıda belirtiniz:

9. Otomatik Sistemlerle Yapılan Analiz Sonucuna İtiraz

[ ] Kişisel verilerimin yalnızca otomatik sistemlerle analiz edilmesi sonucunda aleyhime bir sonuç ortaya çıktığını düşünüyor ve bu sonuca itiraz ediyorum.

İtiraz ettiğiniz işlemi ve aleyhinize ortaya çıktığını düşündüğünüz sonucu aşağıda açıklayınız:

10. Zararın Giderilmesi Talebi

[ ] Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum.

Kanuna aykırı olduğunu düşündüğünüz veri işleme faaliyetini, uğradığınız zararı ve talebinizi aşağıda açıklayınız. Talebinizi destekleyen belgeleri başvuru formuna ekleyiniz.

VI. TALEBE İLİŞKİN AÇIKLAMALAR

Yukarıda işaretlediğiniz taleplerle ilgili açıklamalarınızı ve başvurunuzun ekinde gönderdiğiniz belgeleri aşağıda belirtiniz:

VII. BAŞVURU EKLERİ

Başvurunuzla birlikte sunduğunuz belgeleri işaretleyiniz:

[ ] Kimlik doğrulamaya yarayan belge
[ ] Sipariş veya fatura belgesi
[ ] Adres değişikliğini gösteren belge
[ ] E-posta veya iletişim kayıtları
[ ] Yetki belgesi veya vekâletname
[ ] Mahkeme veya Kişisel Verileri Koruma Kurulu kararı
[ ] Diğer: _______________________________________________

Kimlik belgesi sunulması gerektiğinde, başvurunun doğrulanması için gerekli olmayan bilgilerin kapatılması önerilir. Kimlik belgesi üzerinde yalnızca kimlik doğrulaması için gerekli bilgilerin görünür bırakılması yeterlidir.

VIII. BAŞVURUNUN SONUÇLANDIRILMASI

REFBLOK, başvurunuzu talebin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç 30 gün içinde değerlendirerek sonuçlandıracaktır.

Başvurunuz kabul edilebilir veya gerekçesi açıklanarak reddedilebilir. Başvuru sonucu tarafınıza yazılı veya elektronik ortamda bildirilebilir.

Başvurular kural olarak ücretsiz olarak sonuçlandırılır. Başvurunun cevaplandırılmasının ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen tarifedeki ücret talep edilebilir.

Başvurunun değerlendirilmesi için ek bilgiye ihtiyaç duyulması veya başvuru sahibinin kimliğinin doğrulanamaması durumunda, formda belirtilen ya da REFBLOK sistemlerinde kayıtlı bulunan iletişim bilgileriniz aracılığıyla sizinle iletişime geçilebilir.

IX. BAŞVURU SONUCUNUN BİLDİRİLMESİ

Başvuru sonucunun tarafınıza hangi yöntemle gönderilmesini istediğinizi işaretleyiniz:

[ ] E-posta ile bildirim

E-posta adresi:

[ ] Posta yoluyla bildirim

Bildirim adresi:

[ ] Elden teslim

Elden teslim alınması hâlinde kimliğinizi doğrulamaya yarayan bir belge sunmanız gerekebilir. Başvuru sonucunun vekâleten teslim alınması hâlinde yetkili vekâletnamenin ibraz edilmesi gerekir.

X. BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI

İşbu Başvuru Formu’nda paylaştığım bilgilerin doğru ve güncel olduğunu, başvurumun değerlendirilmesi amacıyla kimliğimin doğrulanması için gerekli bilgi ve belgelerin talep edilebileceğini kabul ederim.

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında yapmış olduğum başvurunun, bu formda belirttiğim talepler doğrultusunda değerlendirilerek sonuçlandırılmasını rica ederim.

Veri Sahibinin Adı ve Soyadı:

Başvuru Tarihi:

İmza:

İLETİŞİM

REFBLOK
Resmî Ticari Unvan: [RESMÎ TİCARİ UNVAN]
Adres: [AÇIK İŞLETME ADRESİ]
Telefon: [TELEFON NUMARASI]
E-posta: refblokstudio@gmail.com
KEP Adresi: [VARSA KEP ADRESİ]
İnternet Sitesi: www.refblok.com